匯報人：XXX 日期：XXXX年XX月CHINA’S MEDICAL SECURITY中國醫(yī)療保障

我國醫(yī)療保障制度的發(fā)展望醫(yī)療保障體系面臨的問題CONTENTS基本醫(yī)療保障體系醫(yī)療保障體系的發(fā)展歷程及現(xiàn)狀目錄4321

PART01 醫(yī)療保障體系的發(fā)展歷程及現(xiàn)狀

醫(yī)療保障體系的發(fā)展歷程及現(xiàn)狀醫(yī)療保障體系的發(fā)展歷程及現(xiàn)狀初步探索階段改革框架構(gòu)建階段全面建設(shè)階段

醫(yī)療保障體系的發(fā)展歷程及現(xiàn)狀我國醫(yī)療保障制度改革的主要歷程0194年之前 自發(fā)改革021994年 “兩江”試點031996年 擴大試點041998年 出臺《決定》公費醫(yī)療勞保醫(yī)療

醫(yī)療保障體系的發(fā)展歷程及現(xiàn)狀我國醫(yī)療保障制度改革的主要歷程01新型農(nóng)村合作醫(yī)療2003年開始試點 2008年全國推開02城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險2007年開始試點 2009年全國推開03醫(yī)療救助2003年建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度 2005年建立城市 醫(yī)療救助制度

醫(yī)療保障體系的發(fā)展歷程及現(xiàn)狀“三縱三橫”醫(yī)療保障體系多 層 次 醫(yī) 療 保 障 體 系公務(wù)員 補助商業(yè) 保險企業(yè)補充保險特殊 人群職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助體系主體 托底 補充保障

PART02 基 本 醫(yī) 療 保 障 體 系

基本醫(yī)療保障體系概況目前我國已經(jīng)基本形成了“三加一”的醫(yī)療保障體系，包括三大公立醫(yī)療保險，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，此外加上城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。

基本醫(yī)療保障體系城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（1998年）01城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（2007年）02新型農(nóng)村合作醫(yī)療（2003年）03基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理主要政策04

基本醫(yī)保人群基本醫(yī)療保險保障人群為城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民（包括在校學生、兒童、沒有收入的老年人、喪失勞動能力者）；農(nóng)村居民通過參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療享受基本醫(yī)療保險保障。 基本醫(yī)療保險堅持“低水平、廣覆蓋”的原則?；踞t(yī)療保障體系

基本醫(yī)療保障體系覆蓋范圍城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)大部分從業(yè)人員，包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位的城鎮(zhèn)職工，也包括這些單位的靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)中不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的學生（包括大學生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險所有農(nóng)村居民都可以參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。 以家庭為單位自愿參加。

基本醫(yī)療保障體系基本醫(yī)保的錢怎么交？政府補給多少？

基本醫(yī)療保障體系城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險由用人單位和職工共同繳納。 用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，在職職工繳費率為本人工資的2%?；I資城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補助相結(jié)合的籌資機制。 2011年各級財政對居民醫(yī)保參保補助標準為不低于人均200元。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險實行家庭繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制。 2011年各級財政對新農(nóng)合參保補助標準為不低于人均200元。

基本醫(yī)療保障體系城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬結(jié)合：個人賬戶主要支付門診費用以及在定點藥店購藥費用。統(tǒng)籌基金用于支付符合規(guī)定的住院和部分門診、大病醫(yī)療費用。支付待遇城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金主要用于支付住院和部分門診大病醫(yī)療費用，并設(shè)有起付線和封頂線。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險主要補助參合農(nóng)民的住院費用和部分門診醫(yī)療費用，并設(shè)有起付線和封頂線。

基本醫(yī)療保障體系醫(yī)療保險的保障功能需要通過購買醫(yī)療服務(wù)來實現(xiàn)。由于醫(yī)療服務(wù)存在高度專業(yè)性、資源相對壟斷性等特點，醫(yī)患之間信息不對稱，不能實現(xiàn)完全充分的市場競爭。因此，醫(yī)療保險機構(gòu)必須承擔控制醫(yī)療費用的責任，對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為進行有效管理和引導，主要管理手段是三個目錄、兩個定點、一個結(jié)算辦法，簡稱“三二一”?；踞t(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理主要政策

01服務(wù)項目管理通過制定相關(guān)標準和辦法，確定基本醫(yī)療保險可以支付的醫(yī)療服務(wù)項目范圍。主要包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準，簡稱“3個目錄”。 參保人員在“3個目錄”規(guī)定范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。02就醫(yī)管理城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同定點機構(gòu)簽訂協(xié)議，明確各自的責任、權(quán)利和義務(wù)。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。 參保人員可以選擇若干包括社區(qū)、基層醫(yī)療機構(gòu)在內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可以持處方在若干定點藥店購藥。醫(yī)療保障體系的發(fā)展歷程及現(xiàn)狀

醫(yī)療保障體系的發(fā)展歷程及現(xiàn)狀03結(jié)算管理醫(yī)療費用結(jié)算方式是指醫(yī)療保險費用撥付的方式和流向，不同的支付方式與標準產(chǎn)生不同的激勵機制。目前各地實行按服務(wù)項目付費、按服務(wù)單元付費、按人頭付費、總額預付制、按病種付費等多種結(jié)算方式。 從醫(yī)療保險結(jié)算的發(fā)展趨勢看，由單一的結(jié)算方式向復合式結(jié)算方式轉(zhuǎn)變，如門診和住院通常采取不同的結(jié)算方式；由以按服務(wù)項目付費為代表的后付制向預付制轉(zhuǎn)變，越來越多的國家和地區(qū)選擇按病種付費、按人頭付費等，有助于調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生主動控制醫(yī)療費用的積極性?。

PART03 醫(yī)療保障體系面臨的問題

醫(yī)療保障體系的發(fā)展歷程及現(xiàn)狀人社部提供的最新數(shù)據(jù)顯示：我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為2.2億人；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)1.8億人；新農(nóng)合參合人數(shù)8.33億人；2009年，全年共累計資助5650萬人參保參合，住院救助520 萬人次，門診救助1083萬人次。但仍有1億多人沒有納入醫(yī)保體系，得不到基本醫(yī)療保障。保障水平總體不高，人群待遇差距較大籌資和保障水平總體不高，部分重病患者參保后個人負擔仍然較重。醫(yī)療保障范圍以住院為主，常見病、多發(fā)病的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌正在推進過程中。12

醫(yī)療保障體系的發(fā)展歷程及現(xiàn)狀城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間保障水平不均衡，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合待遇明顯低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，中西部地區(qū)與東部沿海地區(qū)待遇水平落差較大。保障水平總體不高，人群待遇差距較大多層次醫(yī)療保障制度不健全，只有部分人群有補充保險，商業(yè)保險產(chǎn)品與基本醫(yī)療保障銜接不夠，醫(yī)療救助的能力也很有限，家庭因病致貧的現(xiàn)象時有發(fā)生34

醫(yī)療保障體系的發(fā)展歷程及現(xiàn)狀適應(yīng)流動性方面不足 城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險分屬不同部門管理，參保人員在城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間流動以及身份發(fā)生變化時，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難。醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難特別是部分異地安置退休人員反映就醫(yī)報銷不便，需要墊付醫(yī)藥費用，一些退休人員要求享受居住地醫(yī)療保險待遇。 異地就醫(yī)問題突出

醫(yī)療保障體系的發(fā)展歷程及現(xiàn)狀保證可持續(xù)性方面不足 統(tǒng)籌層次不高。目前仍然以縣級統(tǒng)籌為主，共濟性不強，基金抗風險能力較差，同時也造成了大量異地就醫(yī) 。醫(yī)藥費用成本控制機制未完全建立。按照醫(yī)改要求，醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和制約作用需要進一步發(fā)揮。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（即醫(yī)保中心）經(jīng)辦服務(wù)能力不適應(yīng)事業(yè)的快速發(fā)展。

醫(yī)療保障體系的發(fā)展歷程及現(xiàn)狀醫(yī)療保險基金運行承受著越來越大的支付風險雖然住院醫(yī)療費用增速趨緩，但影響總費用的住院天數(shù)和藥品支出居高不下，而且診療費上升壓力趨強；參保人員年齡結(jié)構(gòu)變化，特別是人口老齡化將增加基金壓力；過度的、無規(guī)劃的補充保障將削弱基本保障分擔機制的作用；醫(yī)療技術(shù)進步、需求拉動、疾病譜變化等對基金支出影響。

PART04 我國醫(yī)療保障制度的發(fā)展展望

醫(yī)療保障體系的發(fā)展歷程及現(xiàn)狀擴大覆蓋面，盡快實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標全面解決歷史遺留問題 推進大學生參保 加大推進靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等參保力度，落實選擇參保政策，提高參保率 使新農(nóng)合參合率繼續(xù)保持較高水平

醫(yī)療保障體系的發(fā)展歷程及現(xiàn)狀提高并均衡醫(yī)療保障待遇水平， 保障人民群眾基本醫(yī)療提高封頂線 提高住院醫(yī)療費報銷比例 進一步降低大病、重病患者個人負擔 拓寬保障范圍 加大醫(yī)療救助力度

醫(yī)療保障體系的發(fā)展歷程及現(xiàn)狀加強醫(yī)療保險管理，提高基金使用效率編制包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保險預算，使基金管理更加科學、規(guī)范 提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，增強基金共濟能力。 加強醫(yī)療服務(wù)管理，推行定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理等制度，充分發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和制約作用 改進支付方式。

醫(yī)療保障體系的發(fā)展歷程及現(xiàn)狀改進醫(yī)療保險服務(wù)，方便參保群眾推行直接結(jié)算，減少個人墊付醫(yī)藥費用，著力解決參保人員“跑腿”和“墊支”問題 以異地安置退休人員為重點，改進異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù) 做好基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，做到手續(xù)簡便、流程規(guī)范、數(shù)據(jù)共享，方便廣大參保人員接續(xù)基本醫(yī)療保險關(guān)系和享受待遇 充分利用社會資源，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等提供醫(yī)療保障服務(wù)，最大限度方便參保人員

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