一例重癥肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭個(gè)案護(hù)理匯報(bào)人：XXX

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疾病情況Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit. Maecenas porttitor congue massa. Fusce posuere, magna sed pulvinar ultricies, purus lectus malesuada libero.01

肺炎是全球致死率排名第三的疾病，僅次于腫瘤和心血管疾病。而重癥肺炎是肺炎死亡的主要原因。重癥肺炎是指除肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)。呼吸衰竭--定義COPD等病因通氣障礙換氣障礙缺氧和（或）二氧化碳潴留Ⅱ型呼衰系肺泡通氣不足所致，缺氧伴CO2潴留PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg。重癥肺炎--定義

肺炎是肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥，引起肺炎的原多,最常見(jiàn)的包括感染、化學(xué)、物理和免疫原性損傷。常見(jiàn)病原體為病毒和細(xì)菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可導(dǎo)致肺炎。細(xì)菌感染的有肺炎鏈球菌(肺炎雙球菌)、葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌。此外還有支原體真菌和原蟲等。病原體多由呼吸道入侵，也可經(jīng)血行入肺。病理生理,病原體入侵肺,引起肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物，肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管粘膜水腫，管腔狹窄，從而影響換氣和通氣，導(dǎo)致低氧血癥及二氧化碳儲(chǔ)留 ，重癥可產(chǎn)生呼吸衰竭。由于病原體作用，重癥，常伴有毒血癥，引起不同程度的感染中毒癥狀。缺氧、二氧化碳儲(chǔ)留及毒血癥可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一系列癥狀以及代謝性和呼吸性酸中毒、電解質(zhì)紊亂 病因

診斷標(biāo)準(zhǔn)1、癥狀：病初期可有發(fā)熱，咳嗽，流涕等上呼吸道感染癥狀，也可突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱可達(dá)39～40℃，鐵銹色痰 胸部往往有劇烈的刀割樣銳痛或針刺佯疼痛 ,重癥肺炎常出現(xiàn)不同程度的心慌、呼吸困難和紫紺加重；嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡和煩躁，亦可發(fā)生昏迷2、體征：早期體征不明顯，呼吸淺、快、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸急促，三凹征，鼻翼扇動(dòng)，口唇青紫； 肺部可聞到中、小濕羅音

個(gè)案護(hù)理Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit. Maecenas porttitor congue massa. Fusce posuere, magna sed pulvinar ultricies, purus lectus malesuada libero.02

個(gè)案介紹因9年余前靜息狀態(tài)下反復(fù)訴頭暈，呈頭部昏沉感，頭顱MR提示額葉深部、半卵圓中心多發(fā)梗塞，給予改善腦循環(huán)治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)并于省中醫(yī)長(zhǎng)期接受康復(fù)理療，家屬發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)突發(fā)轉(zhuǎn)差，呼之能應(yīng)，肢體乏力無(wú)加重，無(wú)肢體麻木，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)噴射性嘔吐、暈厥跌倒等，遂到省中醫(yī)醫(yī)院急診治療，急查頭顱CT提示“右基底節(jié)腔隙性腦梗塞”經(jīng)治療后癥狀緩解，繼而堅(jiān)持康復(fù)理療，但反復(fù)訴右側(cè)肢體乏力明顯，現(xiàn)為進(jìn)一步診治收入綜合病科五病區(qū)?；颊唛L(zhǎng)期臥床，反復(fù)肺部感染。2周前患者再次出現(xiàn)咳嗽，咳少許白粘痰，伴氣促，無(wú)畏寒、發(fā)熱，出現(xiàn)少尿，指尖血氧度下降，血?dú)馓崾綢I型呼吸衰竭，予加強(qiáng)利尿及擴(kuò)冠治療。復(fù)查血象示白細(xì)胞總數(shù) 11.30×10^9/L、中性粒細(xì)胞百分比 90.80 %，予加用美羅培南抗感染治，再次出現(xiàn)心率增快伴氣促，指尖血氧飽和度下降至65%左右，與家屬交代病情后，患者家屬同意轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步搶救治療。轉(zhuǎn)入后予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，并予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，硝酸甘油維持，繼續(xù)予美羅培南抗感染。降級(jí)為哌拉西林他唑巴坦，并予患者引流胸腔積液。

病情介紹-基本資料姓名：xxx 性別：男年齡：XX歲 住院號(hào)：XXXX入院類型：轉(zhuǎn)入 入院方式：車床轉(zhuǎn)入時(shí)間：XXX 職業(yè)：離休干部過(guò)敏史：無(wú)，既往史：多發(fā)腔隙性腦梗死，冠心病，穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅳ級(jí)，高血壓3級(jí)，老年性癡呆，帕金森綜合征，慢性腎臟病3期，地中海貧血，缺鐵性貧血，肩關(guān)節(jié)退行性變，前列腺增生癥

點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本病情介紹-體格檢查 全身體查：體溫：37℃，脈搏：80次/分，呼吸：24次/分，血壓：125/60mmHg, 持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，指尖血氧100%，咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜狀態(tài)，臥位，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)較差，檢查不能合作。雙肺聽(tīng)診呼吸音弱，未聞及干濕羅音；心率80次/分，律整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。右上肢有不自主震顫，右側(cè)手掌大小魚際萎縮，呈爪型，右側(cè)上肢感覺(jué)減退，無(wú)杵狀指（趾），無(wú)肌肉壓痛，未見(jiàn)下肢靜脈曲張，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。四肢肌張力稍高、肌力Ⅳ+級(jí)，生理反射減弱，病理反射未引出。四肢肢體輕度浮腫。

輔助檢查 胸片：雙肺野較多滲出，病變較前有所進(jìn)展，建議治療后復(fù)查?？紤]雙側(cè)胸腔積液。心影增大；主動(dòng)脈硬化。 B超：雙側(cè)胸腔積液，并定位，心臟彩超示雙房左室擴(kuò)大，主動(dòng)脈增寬并中度主動(dòng)脈瓣返流，中度二尖瓣返流，重度二尖瓣返流，重度肺動(dòng)脈高壓，左室收縮功能正常，左室舒張功能減退。 床邊超聲示雙下肢動(dòng)脈閉塞癥3級(jí)。 胸片示雙肺滲出灶病變較前有所吸收，考慮雙側(cè)胸腔積液較前稍吸收。 B超：雙側(cè)胸腔少量積液。

實(shí)驗(yàn)室檢查

痰培養(yǎng)示多重耐藥銅綠假單胞菌。痰培養(yǎng)示嗜麥芽窄食單胞菌。

診療過(guò)程 患者再次出現(xiàn)心率增快伴氣促，指尖血氧飽和度下降至65%左右，轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步搶救治療。轉(zhuǎn)入后予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣并予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，硝酸甘油維持，予霧化解痙及甲強(qiáng)龍治療，繼續(xù)予美羅培南抗感染。 降級(jí)為哌拉西林他唑巴坦，并予患者引流左側(cè)胸腔積液。 拔除左側(cè)胸腔引流管。 行右側(cè)胸腔引流術(shù)。繼續(xù)哌拉西林加左氧氟沙星抗感染，予加強(qiáng)祛痰、解痙、護(hù)胃、抗心衰、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。 暫停呼吸機(jī)輔助通氣，拔除氣管插管。 患者轉(zhuǎn)科。

護(hù)理評(píng)估

氣體交換受損相關(guān)因素呼吸道的分泌物過(guò)多,肺部感染,CO2潴留,與肺功能減弱，雙肺胸腔積液有關(guān)護(hù)理保持病室空氣清新、溫濕度適宜,協(xié)助病人排痰,氧療/ 呼吸機(jī)輔助呼吸,病情觀察,遵醫(yī)囑抗炎祛痰治療,給予機(jī)械排痰預(yù)期目標(biāo)病人呼吸道通暢脈氧90%以上評(píng)價(jià)病人呼吸道通暢，SPO2＞90%。

提出護(hù)理問(wèn)題及措施

總結(jié)Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit. Maecenas porttitor congue massa. Fusce posuere, magna sed pulvinar ultricies, purus lectus malesuada libero.03

病人是重癥肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭，繼發(fā)胸腔積液，基礎(chǔ)疾病多，在護(hù)理過(guò)程中按照護(hù)理常規(guī)去做，觀察病人病情變化，學(xué)習(xí)到很多知識(shí)，在此個(gè)案護(hù)理中，采用“從頭到腳”護(hù)理評(píng)估的方法對(duì)病人進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，用護(hù)理程序的工作方法確定護(hù)理問(wèn)題，執(zhí)行護(hù)理干預(yù)，及時(shí)評(píng)價(jià)，對(duì)病人實(shí)施全程護(hù)理。積累了疾病的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)今后的臨床工作具有指導(dǎo)意義。總結(jié)

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