圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量管理Quality Of Care Management

圍手術(shù)期質(zhì)量管理國(guó)內(nèi)外動(dòng)態(tài)WHO報(bào)告：加拿大10%的患者每年要遭受一次醫(yī)療不良事件。美國(guó)每年有9.8萬(wàn)名患者因醫(yī)療過(guò)失死于醫(yī)院。我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因技術(shù)失誤占35%，據(jù)推算， 我國(guó)每年有163~700萬(wàn)起不同程度的風(fēng)險(xiǎn)事件。其中一大部分死于手術(shù)后并發(fā)癥。越來(lái)越多的臨床實(shí)踐證明,合理而周密的圍手術(shù)期處理,是保證手術(shù)成功的一項(xiàng)重要環(huán)節(jié)。可見(jiàn)控制手術(shù)有關(guān)的醫(yī)療事故的重點(diǎn)應(yīng)嚴(yán)格控制圍手術(shù)期醫(yī)療安全質(zhì)量管理。 國(guó)內(nèi)比較早的工具書(shū)：《圍手術(shù)期處理》是圍手術(shù)期腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的處理，發(fā)現(xiàn)執(zhí)行好了，手術(shù)質(zhì)量提高了、康復(fù)快了、并發(fā)癥下降了、糾紛少了。——《圍手術(shù)期質(zhì)量管理制度》

衛(wèi)生部頒布2011版《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》第50章《圍手術(shù)期管理制度》（試行）制定圍手術(shù)期管理制度的目的是更好地落實(shí)術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、術(shù)中安全及術(shù)后康復(fù)實(shí)施，是保障醫(yī)療安全的重要手段。學(xué)習(xí)應(yīng)用圍手術(shù)期質(zhì)量管理：執(zhí)行一個(gè)制度法律依據(jù)。等級(jí)醫(yī)院復(fù)審中的主要內(nèi)容：第三章患者安全——三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)——六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)。圍手術(shù)期質(zhì)量管理制度

圍手術(shù)期：指從確定手術(shù)治療時(shí)起，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間，包含術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段。時(shí)間約在術(shù)前5－7天至術(shù)后7－12天。目的：是為病人手術(shù)作好充分準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

一、護(hù)理評(píng)估評(píng)估患者的病情、配合情況、自理能力、心理狀況。評(píng)估患者生命體征、飲食、睡眠、排便、原發(fā)病治療用藥情況、既往病史等。了解女性患者是否在月經(jīng)期。了解患者對(duì)疾病和手術(shù)的認(rèn)知程度。觀察病情變化及監(jiān)測(cè)生命體征，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生配合處理。

二、護(hù)理要點(diǎn)與措施鼓勵(lì)病人表達(dá)對(duì)手術(shù)的焦慮、感受或疑問(wèn)，幫助患者了解手術(shù)、麻醉相關(guān)知識(shí)、手術(shù)方式、麻醉方式等。向患者說(shuō)明手術(shù)的重要性，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及配合方法。向患者及家屬說(shuō)明術(shù)前檢查的目的及注意事項(xiàng)，協(xié)助完成各項(xiàng)輔助檢查、血型和交叉配血試驗(yàn)，藥物及過(guò)敏試驗(yàn)等。根據(jù)手術(shù)需要，配合醫(yī)生對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行標(biāo)記。做好身份識(shí)別制度，以利于病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行核對(duì)。

二、護(hù)理要點(diǎn)與措施5.手術(shù)室護(hù)士認(rèn)真作好前術(shù)、術(shù)后訪視擇期手術(shù)術(shù)前一日進(jìn)行訪視；急診手術(shù)術(shù)前接病人時(shí)完成訪視（特殊情況除外）。術(shù)后訪視2－3開(kāi)始進(jìn)行術(shù)后隨訪。術(shù)前訪視內(nèi)容：向患者講解手術(shù)間的環(huán)境及了解手術(shù)過(guò)程，按相關(guān)?？苹颊呒凹覍傩g(shù)前告知書(shū)進(jìn)行說(shuō)明，以提高術(shù)前訪視質(zhì)量，確保手術(shù)安全。6.做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備呼吸道準(zhǔn)備：吸煙者術(shù)前2周停止吸煙，教會(huì)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法。胃腸道準(zhǔn)備：根據(jù)病情給予合理的飲食，按手術(shù)和麻醉的需要做好胃腸道準(zhǔn)備，一般術(shù)前禁食8小時(shí)，禁飲4小時(shí)；需要清潔腸道者術(shù)前一日口服緩泄劑或前一日晚、術(shù)日晨各灌腸一次。陰道準(zhǔn)備：對(duì)陰道出血者術(shù)前晚、術(shù)日晨給予陰道擦拭；非陰道出血者術(shù)前晚、術(shù)日晨給予陰道沖洗。

二、護(hù)理要點(diǎn)與措施7.做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備適應(yīng)性訓(xùn)練：①床上排泄：根據(jù)病情，指導(dǎo)患者練習(xí)在床上使用便器排便。指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)中體位，練習(xí)床上使用便器，教會(huì)自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法。②體位訓(xùn)練：教會(huì)患者自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法，以適應(yīng)術(shù)后體位的變化，根據(jù)手術(shù)要求訓(xùn)練患者特殊體位，以適應(yīng)術(shù)中和術(shù)后特殊體位的要求。③肢體功能訓(xùn)練：針對(duì)手術(shù)部位和方式，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練。

二、護(hù)理要點(diǎn)與措施8.做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備個(gè)人衛(wèi)生：術(shù)前一日指導(dǎo)協(xié)助患者修剪指甲、理發(fā)、沐浴及更衣。術(shù)日晨護(hù)理：術(shù)前2小時(shí)按手術(shù)要求做好皮膚準(zhǔn)備；測(cè)量生命體征，詢問(wèn)女患者月經(jīng)是否來(lái)潮；囑患者排盡尿液或給予留置導(dǎo)尿，取下義齒、發(fā)夾、眼鏡、手表、首飾和其他貴重物品，并交由家屬保管。備好病歷、影像學(xué)檢查資料、藥物及其他術(shù)中所需物品。與手術(shù)室接診人員按手術(shù)患者交接記錄單仔細(xì)核對(duì)交接并簽名。根據(jù)手術(shù)類(lèi)型、麻醉方式準(zhǔn)備麻醉床，備好床旁用物，如吸氧裝置、吸引裝置、輸液泵以及監(jiān)護(hù)設(shè)備等。

三、手術(shù)患者交接手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后科間交接，按醫(yī)院手術(shù)患者交接管理記錄單進(jìn)行、交接雙方簽字確認(rèn)?；颊唠S身的貴重物品應(yīng)交其家人或病房護(hù)士長(zhǎng)保管，不得帶入手術(shù)室。

一、護(hù)理評(píng)估根據(jù)不同的手術(shù)需要，選擇合適的手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，并評(píng)估手術(shù)間環(huán)境和各種儀器設(shè)備的情況。評(píng)估患者的病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、全身情況、配合程度、術(shù)前準(zhǔn)備情況、物品帶入情況等。術(shù)中注意評(píng)估患者的體位擺放情況、皮膚受壓情況。評(píng)估手術(shù)需要的物品并將其合理放置。評(píng)估手術(shù)間的消毒隔離方法

二、護(hù)理要點(diǎn)及措施護(hù)士常規(guī)檢查手術(shù)室環(huán)境、保證所有電源、儀器、接線板、吸引器等都處于正常工作狀態(tài)，儀器設(shè)備按規(guī)范化布局放置到位。運(yùn)用兩種及以上的方法進(jìn)行患者手術(shù)信息核對(duì)，同時(shí)對(duì)患者意識(shí)和全身狀況以及患者帶入物品進(jìn)行評(píng)估并記錄，通過(guò)交談緩解患者的緊張情緒。根據(jù)手術(shù)需要，評(píng)估并準(zhǔn)備適合于患者的手術(shù)輔助設(shè)備、器械和敷料，按規(guī)范化布局進(jìn)行各類(lèi)儀器的擺放。

二、護(hù)理要點(diǎn)及措施4.連接各儀器，使其處于功能狀態(tài)，電刀負(fù)極板安全放置。建立靜脈通路，在實(shí)施正確體位的同時(shí)，確保靜脈通路、尿管等各類(lèi)引流管的通暢。5.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方再次核對(duì)確認(rèn)患者身份、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息，并做好簽名記錄。6.手術(shù)體位的安置由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同完成，注意做好患者隱私的保護(hù)。7.術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

二、護(hù)理要點(diǎn)及措施8.手術(shù)過(guò)程中給予患者必要的保溫措施。9.限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。10.巡回護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不適，配合麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師做好各種并發(fā)癥及緊急情況的搶救工作。11.巡回護(hù)士與洗手護(hù)士按物品清點(diǎn)制度要求，在手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、術(shù)畢共同查對(duì)手術(shù)器械、敷料、縫針等物品數(shù)目無(wú)誤并準(zhǔn)確記錄，術(shù)中如有添加及時(shí)記錄。12.患者出手術(shù)室前需要再次評(píng)估，保證各種引流管正確連接、固定牢固、引流通暢，傷口有無(wú)滲血、包扎是否妥當(dāng)、受壓皮膚是否完好。

一、護(hù)理評(píng)估了解麻醉方式、手術(shù)方式及術(shù)中情況。觀察意識(shí)狀態(tài)、生命體征及病情變化，觀察傷口敷料有無(wú)滲出、引流管的類(lèi)型、位置、是否通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，皮膚受壓情況等。與患者交流，觀察有無(wú)疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆以及尿儲(chǔ)留等常見(jiàn)的術(shù)后反應(yīng)，并遵醫(yī)囑給予處理。評(píng)估病人自理能力和活動(dòng)耐受力。

二、護(hù)理要點(diǎn)及措施認(rèn)真做好手術(shù)患者交接工作，根據(jù)手術(shù)患者交接記錄單交接患者，了解術(shù)中情況及術(shù)后注意事項(xiàng)。與患者交流，了解患者的定向力及麻醉平面等恢復(fù)情況。檢查患者靜脈通路是否通暢，合理調(diào)節(jié)輸液速度。妥善安置各類(lèi)導(dǎo)管，保持有效引流，觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量；觀察切口有無(wú)滲血、滲液，敷料有無(wú)松散潮濕。

二、護(hù)理要點(diǎn)及措施術(shù)后體位全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉術(shù)后取平臥位，頭偏向一側(cè)。顱腦手術(shù):取15-30度的頭高腳低斜坡臥位。頸胸手術(shù)多采用高半坐臥位利于呼吸。腹部手術(shù)多采用低半坐臥位降低腹壁切口張力。脊柱或臀部手術(shù)常采用仰臥位或府臥位。按需常規(guī)吸氧2-4L/min，指導(dǎo)和協(xié)助患者及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。嚴(yán)密觀察病情變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫并記錄，按需給予心電及脈搏氧監(jiān)護(hù)。根據(jù)需要給予床檔保護(hù)和保護(hù)性約束。疼痛、鎮(zhèn)靜管理：正確進(jìn)行疼痛和鎮(zhèn)靜評(píng)分，遵醫(yī)囑給藥，讓病人獲得安全舒適的治療和康復(fù)。

二、護(hù)理要點(diǎn)及措施護(hù)理并發(fā)癥觀察高危護(hù)理并發(fā)癥觀察：出血、誤吸、墜床、非計(jì)劃脫管、肺栓塞與深靜脈血栓等觀察及預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。觀察患者有無(wú)發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆、尿潴留、肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥的征象，如有異常及時(shí)報(bào)告與記錄。根據(jù)病情遵醫(yī)囑指導(dǎo)進(jìn)食、并觀察胃腸道功能恢復(fù)和進(jìn)食后反應(yīng)。指導(dǎo)患者及家屬保護(hù)傷口、造瘺口及各引流管的方法。

二、護(hù)理要點(diǎn)及措施活動(dòng)：術(shù)后應(yīng)盡早活動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍。臥床活動(dòng):??病人麻醉消失，已清醒后開(kāi)始，可進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)、有效咳痰，按需協(xié)助床上翻身、活動(dòng)肢體、叩背等。離床活動(dòng):??一般在術(shù)后1－2天開(kāi)始。先坐在床沿做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活動(dòng)范圍、次數(shù)和時(shí)間。不宜過(guò)早下床活動(dòng):?骨科特殊固定制動(dòng)、休克、心衰、嚴(yán)重感染、顱腦手術(shù)、開(kāi)胸術(shù)后、肝修補(bǔ)術(shù)后、腹外疝修補(bǔ)及腎臟手術(shù)后。保持病室環(huán)境安靜、舒適，注意患者保暖，保護(hù)患者隱私。

為規(guī)范圍手術(shù)期患者的護(hù)理行為，制定此評(píng)估制度。通過(guò)對(duì)患者評(píng)估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求為制定適宜于患者的診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持。 患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍包括：住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等。

責(zé)任護(hù)士在評(píng)估過(guò)程中必要時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通。 普通患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，急診患者在1 小時(shí)內(nèi)完成，ICU患者應(yīng)在15分鐘完成，特殊情況除外。對(duì)于急診手術(shù)病人，協(xié)助醫(yī)生急救的同時(shí)做好重要器官功能的評(píng)估，重點(diǎn)觀察病人意識(shí)情況，有無(wú)水電酸堿失衡，及時(shí)測(cè)量呼吸、血壓等生命體征，通知禁食，并給病人必要的安慰與解釋。

對(duì)擇期手術(shù)病人需評(píng)估病人的健康史、身心狀況、診斷檢查情況、手術(shù)分類(lèi)及麻醉種類(lèi)，對(duì)病人及家屬進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)行術(shù)前健康宣教。 術(shù)后72h內(nèi)需評(píng)估病人的生命體征、手術(shù)傷口有無(wú)疼痛，有無(wú)滲血、滲液，包扎是否牢固，敷料有無(wú)脫落或感染、引流液的量、性質(zhì)、顏色，根據(jù)專科特點(diǎn)還需評(píng)估?？魄闆r。對(duì)手術(shù)后病人常規(guī)評(píng)估病人的一般情況、體溫的變化、重要臟器功能、麻醉恢復(fù)情況、切口及引流情況和病人的情緒反應(yīng)。責(zé)任護(hù)士在評(píng)估過(guò)程中必要時(shí)需與意識(shí)及其他專業(yè)人員進(jìn)行溝通。結(jié)合護(hù)理計(jì)劃及健康教育計(jì)劃及時(shí)完成評(píng)估，書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。

一、預(yù)防措施加強(qiáng)護(hù)士基礎(chǔ)知識(shí)、?？浦R(shí)培訓(xùn)，護(hù)士應(yīng)熟練掌握各項(xiàng)護(hù)理技能操作。對(duì)圍手術(shù)期患者，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情和手術(shù)的種類(lèi)進(jìn)行分階段（入院階段、手術(shù)前階段、手術(shù)階段、恢復(fù)階段、出院階段）健康教育指導(dǎo)。手術(shù)護(hù)士對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行嚴(yán)格安全核查，遵守消毒隔離制度。護(hù)士應(yīng)做好心理護(hù)理、準(zhǔn)備、檢查，有計(jì)劃完成各項(xiàng)治療和護(hù)理。嚴(yán)格執(zhí)行值班交接班制度，認(rèn)真交接，密切觀察圍手術(shù)期患者病情變化。急救藥品、物品做到“五定一及時(shí)”（五定：定數(shù)量品種，定點(diǎn)放置，定專人管理，定期消毒滅菌，定期檢查維修，一及時(shí)：及時(shí)維修補(bǔ)充）。

二、應(yīng)急預(yù)案臨床護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)病情變化時(shí)，要立即報(bào)告醫(yī)生或護(hù)士長(zhǎng)，遵醫(yī)囑實(shí)施各項(xiàng)搶救護(hù)理措施。若患者出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，應(yīng)根據(jù)病情配合醫(yī)生進(jìn)行胸外心臟按壓、氣管插管或呼吸機(jī)輔助呼吸。若出現(xiàn)術(shù)后出血，要觀察傷口滲血、引流液性質(zhì)，并遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥，準(zhǔn)備第二次手術(shù)。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀地記錄搶救過(guò)程。及時(shí)通知患者家屬，并做好解釋工作。

三、應(yīng)急流程圖

責(zé)任護(hù)士（15分）護(hù)士熟悉患者的診斷、麻醉手術(shù)方法、并發(fā)癥的預(yù)防措施。護(hù)士知曉患者的病情、配合程度、自理能力、生命體征、飲食、睡眠、排便、用藥情況、既往病史女患者月經(jīng)期等。鼓勵(lì)患者保持正性心理配手術(shù)治療與康復(fù)。問(wèn)護(hù)士一項(xiàng)不知曉扣1分。1

患者及家屬（15分）患者及家屬了解術(shù)前檢查目的及注意事項(xiàng).患者了解手術(shù)、麻醉相關(guān)知識(shí)，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況?；颊哒莆招g(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中相關(guān)配合要點(diǎn)。患者一項(xiàng)不知曉扣1分術(shù)前準(zhǔn)備（10分）做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，如個(gè)人衛(wèi)生、手術(shù)區(qū)域的皮膚準(zhǔn)備、呼吸道準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備規(guī)范。體位訓(xùn)練及時(shí)有效。一項(xiàng)不指導(dǎo)扣1分23

手術(shù)標(biāo)識(shí)（10分）：護(hù)士根據(jù)手術(shù)需要，配合醫(yī)生對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行標(biāo)記，做好身份識(shí)別標(biāo)志。一項(xiàng)未標(biāo)記扣4分 手術(shù)交接（10分）手術(shù)患者評(píng)估交接流程符合要求，護(hù)士了解麻醉方式、手術(shù)方式及術(shù)中情況。一項(xiàng)不了解扣1分

患者安全（10分）患者臥位正確舒適。根據(jù)需要給予床檔、約束保護(hù)。一項(xiàng)不落實(shí)無(wú)效扣2分病情觀察與處理（10分）觀察病情、監(jiān)測(cè)生命征、患者術(shù)后反應(yīng)情況及時(shí)到位。如有異常及時(shí)匯報(bào)。遵醫(yī)囑給予處理及時(shí)，增進(jìn)患者舒適。未處理一項(xiàng)扣1分管道護(hù)理（10分）各管路連接固定通暢?；颊呒凹覍僦獣员Ｗo(hù)傷口、造口及各引流管的方法。一項(xiàng)不知曉扣1分術(shù)后指導(dǎo)（10分）根據(jù)病情指導(dǎo)患者活動(dòng)，協(xié)助床上翻身、扣背，選擇適當(dāng)?shù)?。根?jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行飲食和康復(fù)指導(dǎo)。一項(xiàng)不指導(dǎo)扣1分

準(zhǔn)備工作（10分）根據(jù)手術(shù)需要手術(shù)間安排合適.手術(shù)輔助設(shè)備、器械和輔料準(zhǔn)備適合手術(shù)要求.各類(lèi)儀器的擺放規(guī)范實(shí)用。手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量限制有效。一項(xiàng)不符合扣2分 安全查對(duì)（10分）：運(yùn)用兩種及以上的方法三方核對(duì)確認(rèn)患者身份，進(jìn)行患者手術(shù)信息核對(duì)。一項(xiàng)不符合扣2分。

術(shù)后評(píng)估（15分）術(shù)前訪視病人，了解患者病情、全身情況、配合程度、術(shù)前準(zhǔn)備等。對(duì)患者帶入物品進(jìn)行評(píng)估并記錄。一項(xiàng)不符扣1分。手術(shù)安全護(hù)理（10分）手術(shù)體位安置合理安全；靜脈通路、各類(lèi)導(dǎo)管暢通；電刀負(fù)極板放置安全；一項(xiàng)不符合扣1分

物品清點(diǎn)（10分）：巡回護(hù)士與洗手護(hù)士按照物品清點(diǎn)制度落實(shí)到位及時(shí)記錄。一項(xiàng)不符合扣1分。 觀察與處理（20分）：密切觀察患者病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不適，配合麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師做好各種并發(fā)癥及緊急情況的搶救工作，術(shù)中用藥、輸血的核查到位。一項(xiàng)不符合扣1分 術(shù)中疏導(dǎo)（15分）患者熟悉手術(shù)室的環(huán)境；了解手術(shù)過(guò)程，通過(guò)交談緩解患者的緊張情緒；手術(shù)中注意保溫和隱私保護(hù)。一項(xiàng)不符合扣1分