Click here to enter your text and change the color or size of the text. Insert the data text icon, change the picture, and have a good time.contents護理不良事件的分析與防范

01護理不良事件分級概述02護理不良事件案例分析03護理不良事件原因分析04預防護理不良事件措施目錄/contnt

護理不良事件分級概述

何謂護理不良事件？ 是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。

護理不良事件分級 護理不良事件輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨 床觀察及輕微處理事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理

重度傷害，生命體征明顯改變，需提升 護理級別及緊急處理永久性功能喪失死亡 護理不良事件

主要內(nèi)容

主要內(nèi)容2000年2月16日13點，高知紅十字醫(yī)院的一名護士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計劃進行；可是在17日1點10分，護士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)；大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血過多死亡。護理不良事件案例分析

護理不良事件原因分析

不良事件發(fā)生的因素人員因素主要指由于護理人員素質(zhì)或數(shù)量方面的原因不能保證工作基本要求而給患者造成的不安全影響或隱患主要由于護理人員技術水平低、經(jīng)驗不足或協(xié)作能力不強等原因?qū)颊甙踩珮嫵赏{技術因素

不良事件發(fā)生的因素醫(yī)源性因素主要指護理人員行為不當或過失、用藥時藥物配備不當、給藥途徑不當，設備、設施使用不當?shù)确矫嬖蚪o患者造成不安全感或不安全結果不注重語言交流，解釋不耐心，引起病人不滿，發(fā)生護患糾紛服務滯后

護理不良事件原因分析未嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術操作規(guī)程 表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應，出現(xiàn)一些不應發(fā)生的錯誤。護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

不良事件發(fā)生的因素查對制度不嚴 因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不執(zhí)行醫(yī)囑不嚴格 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等

預防護理不良事件措施

預防護理不良事件措施嚴格執(zhí)行護理三查七對制度。(三查八對)定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險

預防護理不良事件措施嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，討論后制定整改措施提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“四防”字樣，保證病人安全學習相關護理法規(guī)，了解工作中的法律問題如自我護理的疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等

護理不良事件應對方法

發(fā)生護理不良事件怎么辦？

主動上報有何意義

給藥差錯的現(xiàn)狀護士發(fā)現(xiàn)給藥忘記或遺漏了，之后再給予，他們認為錯誤已被彌補，不是差錯了，靜脈給藥速度過快、過慢，護士認為不值得報告

給藥差錯的現(xiàn)狀沒有人愿意故意犯錯人誰無過？過而能改，善莫大焉對事，不對人重視每一件小事，透過小事預防一是事故的發(fā)生是量的積累的結果；二是再好的技術，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責任心。護理工作環(huán)環(huán)相扣！護理安全人人有責！任何階段、任何護理人員都是關鍵！任何不良事件都是可以預防的!鼓勵上報是為了避免類似錯誤的重現(xiàn)，是為了減少不良事件的發(fā)生率。

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